Fibrosframkallande damm - Asbest och syntetiska oorganiska fibrer - Läkarstöd bedömning

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

• Syfte, bakgrund och beskrivning (öppnas i ny flik)
  
• Vad läkarundersökningen ska innehålla
  • Enligt AFS 2019:3
  • Förutsättningar för en bra medicinsk kontroll
• Checklista - Läkarbesöket
• Om sammanfattningen på Plustoo.com
  • Information från hälsodeklarationen
  • Mätningar och undersökningsresultat
  • Bedömning för Tjänstbarhetsintyg
• Intervall för medicinska kontroller

Vad läkarundersökningen ska innehålla

Enligt AFS 2019:3

1. Uppgifter inhämtas om 
   1. tidigare och nuvarande arbetsförhållanden, med särskild inriktning på exponering för fibrosframkallande eller annat hälsofarligt damm, 
   2. tidigare och nuvarande sjukdomar, med särskild inriktning på lung­sjukdom, och 
   3. läkemedelsanvändning och tobaksbruk, 
2. klinisk undersökning genomföras avseende hjärta och lungor, 
3. spirometriundersökning genomföras, 
4. resultat från utförda lungröntgenundersökningar beaktas varav 
   1. den första ska utföras innan arbetstagaren sysselsätts i arbete, 
   2. den andra ska utföras efter 9 år, det vill säga i samband med den fjärde läkarundersökningen, och
   3. de därefter följande lungröntgenundersökningarna ska göras vart sjätte år, det vill säga i samband med varannan läkarundersökning, om inte övriga undersökningsfynd föranleder tätare kontroller, 
5. i övrigt ingå vad som kan behövas för att bedöma om arbetstagaren löper risk för ohälsa i samband med arbete där fibrosframkallande damm förekom­mer, och 
6. en bedömning göras avseende sambandet mellan eventuella besvär och arbetstagarens aktuella arbetssituation. 

Tolkningen av lungröntgenundersökningen ska göras av en läkare med kompetens att bedöma förekomsten av eventuell yrkesrelaterad lungfibros, det vill säga pneumokonios, och andra lungsjukdomar. 

Ett tjänstbarhetsintyg ska utfärdas för de arbetstagare där en bedömning, som grundas på läkarundersökningen enligt punkt 2, visar att arbetet i nuläget inte ger ohälsa, eller kan misstänkas ge en ökad risk för ohälsa. I tjänstbarhetsintyget ska de uppgifter som anges i 15 § finnas. Nästa medicinska kontroll med bedömning för tjänstbarhetsintyg ska ske inom 3 år, eller tidigare om den samlade bedömningen föranleder detta. 

Ett tjänstbarhetsintyg ska inte utfärdas om läkarundersökningen enligt punkt 2, visar att en arbetstagare har sjuklighet eller svaghet i de nedre luft­vägarna som ger ohälsa, eller kan misstänkas ge en ökad risk för ohälsa, vid arbete som innebär exponering för fibrosframkallande damm enligt 39-41 §§.

Förutsättningar för en bra medicinsk kontroll

För att utföra medicinska kontroller vid exponering av fibrosframkallande damm, står i föreskriften att läkaren som utför kontrollerna bör ha god kunskap om: 

1. vad arbetsmiljöarbete innebär, 
2. om arbetstagarens exponering och arbetsförhållanden, och 
3. klinisk kompetens att undersöka och utreda relaterade besvär.

För att kunna uppfylla de första två kraven kan man som läkare ställa krav på att få information om den aktuella arbetsplatsen och helst har fått besöka den, för att skapa sig en uppfattning om hur den aktuella fysiska, organisatoriska och sociala arbetsmiljön är beskaffad och arbetsgivarens mognadsgrad i arbetsmiljöarbetet. Det görs helst tillsammans med ett team med exempelvis företagssköterska, arbetsmiljöingenjör och ergonom.

Föreskriften säger också att den medicinska kontrollen ska innefatta en sambandsbedömning ”I en beställning av medicinska kontroller ska ingå att den som utför den medicinska kontrollen ska bedöma om det i kontrollen framkommer teck­en på samband mellan ohälsa – generellt eller individuellt – och faktorer i ar­betsmiljön, och om möjligt föreslå åtgärder.” (13 § AFS 2019:3). För att göra en sådan bedömning av sambandet krävs att man har en del kunskap kring fibrosframkallande damm och dess skadeverkningar.

Checklista - Läkarbesöket

Om sammanfattningen på Plustoo.com

Information från hälsodeklarationen

Hälsodeklarationens syfte är att underlätta vid anamnesupptagandet, så att man inte missar någon viktig del och följer föreskriften. Deltagaren får i lugn och ro svara på frågor, vilket blir ett bra sätt att förbereda sig inför den medicinska kontrollen. Man har haft tid att kontrollera årtal och tidigare exponeringar och undersökningar. Det finns inget sätt att garantera att de svar deltagaren ger, varken i hälsodeklarationen eller i samtalet är korrekta, en namnunderskrift gör egentligen ingen juridisk skillnad. Det är upp till deltagaren att välja vilka svar man ger angående sin hälso- och arbetssituation. Vissa saker kan objektivt verifieras genom mätningar och undersökningar, men inte allt. Det är en viktig uppgift för utföraren att på ett pedagogiskt sätt få deltagaren att förstå att syftet med den medicinska kontrollen är att värna deltagarens och dess kollegors hälsa och säkerhet. 

I Hälsodeklarationens inledning syns deltagarens svar på hur denne ser på sin exponering hos nuvarande och tidigare arbetsgivare och också på fritiden. I den här delen är det inget som rödmarkerats.

Viktigt att beakta arbetshistoria och exponering för sådant fiberhaltigt eller annat

damm som kan ge upphov till bindvävsomvandling i lungorna.

För att inte missa om deltagaren har gjort lungröntgen och/eller spirometri ställs frågan till deltagaren i samband med hälsodeklarationen. Om du har tillgång till tidigare resultat kan det matas in i Plustoo, se nedan under Mätningar och undersökningar.

Klassiska symptom vid fibrosutveckling är ansträngningsdyspné och icke-produktiv hosta. Andfåddheten kommer ofta smygande och först bara vid ansträngning, vilket då mest upplevs som försämrad kondition, som man inte söker vård för. Även trötthet och viktnedgång förekommer och i sena stadier tecken på hypoxi (cyanos), högerhjärtsvikt och pulmonell hypertension. Hosta kan också orsakas av irritation och vara ett tecken på att man vistas i (för) dammiga lokaler.

Den som uppger sig ha pip, andfåddhet och/eller tryckkänsla i bröstet får fördjupningsfrågor kring andra astmatiska symptom, eftersom personer med känsliga luftvägar (exempelvis astma), kan få betydande svårigheter med irritation från damm, vilket inte motsäger att man kan bedömas tjänstbar, men kan vara bra att ha en dialog omkring. 

Personer med ökad benägenhet för eksem, t.ex. personer med atopiskt eksem, kan få betydande svårigheter vid dammexponering. Man kan också utveckla allergiskt kontakteksem mot tillsatser av epoxiharts och urea/formaldehydharts i mineralull. 

Förhöjt blodtryck och annan hjärt- kärlsjuklighet efterfrågas för att få en bild av annan sjuklighet, som potentiellt skulle kunna göra en mer utsatt vid utvecklande av fibrossjukdom.

Välmedicinerad och kontrollerad astma, eller tidigare förekomst av barnastma, innebär oftast inte hinder för att utfärda tjänstbarhetsintyg för arbete med fibrosframkallande damm, men man bör informera om vikten av periodiska kontroller.

Aktiv lungsjukdom som förekomst av obstruktiv eller restriktiv lungsjukdom innebär i regel att man inte bör arbeta med fibrosframkallande damm. Lindrig KOL kan vara acceptabelt, bedömning får göras i det enskilda fallet.  Pleuraplack, som nämns i exemplet ovan, är ett tecken på tidigare exponering, men utgör i sig inget hinder för tjänstbarhetsintyg. 

De skador på luftvägarnas slemhinnor och flimmerhår som orsakas av tobaksrökning har stor inverkan på slemhinnans skydd och rening från deponerade partiklar och fibrer. Tobaksrökning samverkar därför med asbest vid uppkomst av fibros och lungcancer. Den undersökte bör alltid noga informeras om den betydande samverkanseffekt, som finns mellan tobaksrökning och exponering för lungskadliga miljöfaktorer vad gäller risken att utveckla allvarlig lungsjukdom. Om rökaren slutar röka minskar risken även om han/hon tidigare varit utsatt för asbest.

Läkemedelsanvändning kan ge bra ledtrådar till om det finns sjukdomar man glömt nämna i hälsodeklarationen.

Angående kommentaren i exemplet ovan - kom ihåg att det inte är elakt att bedöma att någon inte kan få ett tjänstbarhetsintyg, utan kan vara en rent livräddande insats att förhindra uppkomst av lungfibros.
 I anteckningsrutan kan också t ex företagssköterskan skriva en kommentar som man vill förmedla till läkaren.

Mätningar och undersökningsresultat

I dagsläget överförs tyvärr inte resultat av provtagning undersökningsresultat från journalprogramvaran. För att resultatet ska nå deltagaren via hälsokontot och sammanräknas till gruppstatistik kan det ändå vara värt dubbelarbetet att manuellt föra in resultaten i Plustoo. 

Man kan arbeta på olika sätt, men ett sätt kan vara att företagssköterskan noterar resultat av lungröntgen i Plustoo. Annars måste man tyvärr hoppa mellan journalen och Plustoo, fram till den elektroniska kommunikationen programvarorna emellan fungerar.

Under mätvärden syns t ex BMI och om man matat in blodtryck. 

Under undersökningar återfinns t ex spirometri och lungröntgenresultat om de matats in:

Spirometri

Det är av stor vikt att lungfunktionsundersökningarna utförs standardiserat och med kvalitetskontroll (minst tre upprepade mätningar med mindre än 5 procents avvikelse mellan kurvorna). 

I Plustoo kan man inte se kurvan, än så länge måste man till journalen för att se den. I plustoo kan man dock mata in resultat för vitalkapacitet (VC/FVC beroende på vilken som är högst) respektive FEV1 från aktuellt och ev tidigare test, för att följa utveckling. Vid asbestos är de kliniskt fysiologiska fynden sänkt vitalkapacitet och total lungkapacitet (restriktiv bild). Utökade undersökningar kan visa ökad lungstyvhet, minskad diffusionskapacitet och sänkt arteriell syrgasnivå (vid arbete).

För hjälp med spirometritolkning se avsnittet ”Spirometri” på Internetmedicin

Nedsatt lungfunktion innebär att man inte är tjänstbar

Lungröntgen

Vid asbestos kan ett retikulärt interstitiellt mönster ses på lungröntgen. I typfallet ses förändringarna basalt initialt och progredierar uppåt. Pleuraplack är en markör för asbestexponering. Högupplösande datortomografi (HRCT) visar vid långt gången sjukdom klassiskt bikakeutseende hos lungvävnaden. 

Tecken till fibros innebär hinder för att utfärda tjänstbarhetsintyg. Däremot är väl utläkt tuberkulöst s.k. primärkomplex eller okomplicerat pleuraplack inte hinder för det. Viktigt med lugnande besked vid pleuraplack, som kan skapa oro. 

Bedömning för Tjänstbarhetsintyg

Tjänstbarhetsintyg för arbete som innebär exponering för fibrosframkallande damm ska inte utfärdas om arbetstagaren har en diagnos eller hälsotillstånd, som innebär en ökad risk för fibrosutveckling i lungorna. 

Även förekomst av annan lungsjukdom, som är i aktivt skede eller som lämnat kvarstående funktionsnedsättning kan utgöra hinder, eftersom det skulle försvåra tillståndet vid samtidig fibrosutveckling. 

För att utfärda tjänstbarhetintyg i Plustoo, klicka antingen på ”Gå vidare” eller på ”Intyg/utlåtande” i vänstermenyn.

Eller:

Först väljer du om bedömningen lett fram till att ett tjänstbarhetsintyg ska utfärdas, eller inte. Du kan också fylla i att deltagaren inte är bedömd, vilket gör att den ändå räknas in i statistiken, men markeras som en inte genomförd medicinsk kontroll.

Om du väljer Tjänstbarhetsintyg utfärdas inte kommer man få valet att fylla i ett utlåtande istället, för att ändå kunna kommunicera resultaten till arbetsgivaren.

Nästa uppgift att fylla i är vilka datum intyget ska gälla mellan.

Enligt rekommendation från Arbetsmiljöverket kan tjänstbarhetsintyget ”framåtdateras” upp till två månader, för att minska överlapp, så intyget kan börja gälla från och med dagen efter att tidigare tjänstbarhetsintyg löper ut.

Utifrån från-och-med-datumet räknar sedan programvaran automatiskt ut när tjänstbarhetsintyget slutar gälla, förutsatt att man vill följa det intervall som anges av föreskriften. Nästa medicinska kontroll föreslås ske senast sätts automatiskt till 1 månad före utgångsdatumet, men kan justeras utifrån lokala förutsättningar t ex med lång väntetid för arbets-EKG, eller att man vet att man har långa väntetider till behörig läkare. Om man kommer fram till att det inte finns någon exponering kan man kryssa i att ingen nästa kontroll föreslås.

Vad gäller lungröntgen ska det göras innan man påbörjar arbete med asbest eller syntetiska fibrer, sedan efter 9 år och därefter i samband med varannan medicinsk kontroll (alltså var 6:e år). Under datumrutan kan man göra snabbval ”vid nästa medicinska kontroll”, ”om 6 år” eller ”om 9 år”. Det går också att skriva in ett datum manuellt.

I intygets sista del kan kommentarer till deltagaren och arbetsgivaren ges. Kommentaren kommer ses av båda, varför vi inför en påminnelse om att inhämta samtycke. Om ”nej” fylls i kommer det inte gå att skicka intyget.

När du är färdig med intyget, klickar du på ”Spara” och sedan ”Signera intyg digitalt”. Du får frågan om du vill förhandsvisa, vilket kan vara bra, för att se att exempel alla datum stämmer innan du skriver under.

Utkastet visas i webbfönstret. När du stänger det kommer du tillbaka till Plustoo och signerar tjänstbarhetsintyget, varefter det signerade intyget visas för påtitt. Det kan sedan sparas ner för att läggas in i journalen som dokument.

Även sammanfattningen kan sparas som dokument genom att klicka på ”Skriv ut” och sedan spara som PDF. I kommande versioner kan detta steg förhoppningsvis automatiseras.

Deltagaren kan sedan logga in i sitt Hälsokonto med Bank-ID på todaytoo.com för att se sitt intyg där.

Intervall för medicinska kontroller

För fibrosframkallande damm, asbest gäller följande intervall