INNEHÅLLSFÖRTECKNING


Förutsättningar för en bra medicinsk kontroll

För att utföra medicinska kontroller vid exponering av allergiframkallande kemiska produkter, står i föreskriften att läkaren som utför kontrollerna bör ha god kunskap om: 

  1. vad arbetsmiljöarbete innebär, 
  2. om arbetstagarens exponering och arbetsförhållanden, och 
  3. klinisk kompetens att undersöka och utreda relaterade besvär.

För att kunna uppfylla de första två kraven kan man som läkare ställa krav på att få information om den aktuella arbetsplatsen och helst har fått besöka den, för att skapa sig en uppfattning om hur den aktuella fysiska, organisatoriska och sociala arbetsmiljön är beskaffad och arbetsgivarens mognadsgrad i arbetsmiljöarbetet. Det görs helst tillsammans med ett team med exempelvis företagssköterska, arbetsmiljöingenjör och ergonom.

Föreskriften säger också att den medicinska kontrollen ska innefatta en sambandsbedömning ”I en beställning av medicinska kontroller ska ingå att den som utför den medicinska kontrollen ska bedöma om det i kontrollen framkommer teck­en på samband mellan ohälsa – generellt eller individuellt – och faktorer i ar­betsmiljön, och om möjligt föreslå åtgärder.” (13 § AFS 2019:3). För att göra en sådan bedömning av sambandet krävs att man har en del kunskap kring allergiframkallande kemiska produkter och dess skadeverkningar.


Vad läkarundersökningen ska innehålla

Enligt AFS 2019:3 bilaga 5 ska vid läkarundersökningen: 

  1. Uppgifter inhämtas om 
    1. tidigare och nuvarande arbetsförhållanden, 
    2. tidigare och nuvarande sjukdomar, med särskild inriktning på 
      1. luftvägssjukdom, 
      2. hudsjukdom, och 
      3. allergi eller annan överkänslighet, och 
      4. läkemedelsanvändning och tobaksbruk,
         
  2. Klinisk undersökning genomföras avseende:
    1. övre- och nedre luftvägar, och 
    2. hud,

  3. Spirometriundersökning genomföras,

  4. I övrigt ingå vad som kan behövas för att bedöma om arbetstagaren löper risk för ohälsa i samband med arbete där allergiframkallande kemiska pro­dukter förekommer, och

  5. En bedömning göras avseende sambandet mellan eventuella besvär och arbetstagarens aktuella arbetssituation.

  6. Ett tjänstbarhetsintyg ska utfärdas för de arbetstagare där en bedömning visar att arbetet i nuläget inte ger ohälsa, eller kan misstänkas ge en ökad risk för ohälsa.

  7. Nästa medicinska kontroll med bedömning för tjänstbarhetsintyg ska ske inom 2 år, eller tidigare.

  8. Ett tjänstbarhetsintyg ska inte utfärdas om läkarundersökningen enligt punkt 3, visar att en arbetstagare har sjuklighet eller svaghet i de nedre luftvägarna som ger ohälsa, eller kan misstänkas ge en ökad risk för ohälsa


Om sammanfattningen på Plustoo.com

Information från hälsodeklarationen

Hälsodeklarationen är tänkt att underlätta vid anamnesupptagandet enligt föreskriften. Deltagaren får i lugn och ro svara på frågor, vilket blir ett bra sätt att förbereda sig inför den medicinska kontrollen. Man har haft tid att kontrollera årtal och tidigare exponeringar och undersökningar. Det finns inget sätt att garantera att de svar deltagaren ger, varken i hälsodeklarationen eller i samtalet är korrekta, en namnunderskrift gör egentligen ingen juridisk skillnad. Det är upp till deltagaren att välja vilka svar man ger angående sin hälso- och arbetssituation. Vissa saker kan objektivt verifieras genom mätningar och undersökningar, men inte allt. Att på ett pedagogiskt sätt få deltagaren att förstå att syftet med den medicinska kontrollen är att värna deltagarens och dess kollegors hälsa och säkerhet är en viktig uppgift för utföraren. 

I Hälsodeklarationens inledning syns deltagarens svar på hur denne ser på sin exponering hos nuvarande och tidigare arbetsgivare. I den här delen är det inget som rödmarkerats. Ju längre tid man varit exponerad för ett visst allergen, desto högre risk att sensibiliseras. Sensibilisering kan å andra sidan också gå snabbt, på bara några veckor.


Syftet med läkarundersökningen är ju att upptäcka arbetstagare, som lättare kan drabbas av ohälsa om de exponeras för allergiframkallande kemiska produkter. 

I hälsodeklarationen ställs därför frågor om aktuella besvär, som kan vara av vikt för bedömningen. Svarar man ”Ja” får man följdfrågor om huruvida man kopplar besvären med arbete med kemiska produkter och om besvären är nytillkomna under nuvarande anställning, för att ge ledtrådar till sambandsbedömningen.

I sammanfattningen syns de besvär som besvarats med ”ja” rödmarkerat. Finns sådana besvär kan det vara tecken på att man exponeras för de aktuella ämnena i för höga nivåer, särskilt om besvären kommer i samband med arbete, eller är nytillkomna.


IgE-medierad astma föregås ofta av rinit och konjunktivit, så rapporteras sådana besvär bör det uppmärksammas. Tidigareläggande av nästa medicinska kontroll kan vara lämpligt vid osäkerhet om klinisk relevans.


Frågorna om nattlig hosta och pip, andfåddhet och/eller tryckkänsla i bröstet skvallrar om hyperreaktiva luftvägar och begynnande astmautveckling. Just isocyanatastma är känd för att kunna ge nattliga besvär. Svarar man ”ja” på pip/andfåddhet/tryckkänsla får man en fråga på fördjupningsfrågor kring när besvären uppträder.

De här frågorna är viktiga, eftersom tjänstbarhetsintyg inte ska utfärdas om det finns tecken till ohälsa som kan ge andningssvårigheter och progredierande astma. Om exponeringen för isocyanater fortsätter hos en astmatiker finns det risk för att sjukdomen förvärras. Hyperreaktiviteten (överreaktionen) i luftvägarna kan också bli bestående, så att personen får besvär av kall luft eller starkt doftande ämnen som parfym, blommor eller tobaksrök, även om exponeringen för de kemiska produkterna upphör.


Eksem och andra hudsjukdomar innebär försämrad barriärfunktion. Alla former av handeksem kan förvärras vid kontakt med hudirriterande ämnen. Det är olämpligt att personer med ofta återkommande eller pågående handeksem sysselsätts i hantering av hudirriterande kemiska produkter. Kontaktallergi är inte ovanligt. Ett allergiskt kontakteksem yttrar sig som klåda, rodnad, millimeterstora knottror och eventuellt blåsor, svullnad och vätskning. Ibland förekommer eksemet även i ansiktet. Handeksem eller andra hudförändringar som misstänks ha samband med arbetet utreds lämpligast på sådan dermatologisk mottagning som har möjlighet att utreda eventuell kontaktallergi mot arbetsmaterial med epikutantest som inkluderar misstänkta arbetsmaterial.


Förekomst av atopi (allergisk astma, allergisk rinit, atopiskt eksem) ökar risken för sensibilisering av det slag som innefattar utvecklandet av specifika IgE-antikroppar (typ I-allergi) mot kemiska produkter.


Den som har diagnostiserad astma, eller annan kronisk luftvägs/lungsjukdom kan i normalfallet INTE bedömas lämplig att arbeta med allergiframkallande kemiska produkter. Besvaras dessa med ja bör alltså ett tjänstbarhetsintyg vanligtvis inte utfärdas. Anledningen är att personer med lungsjukdom är sämre ställda om de också skulle bli överkänsliga i luftvägarna eller skadas i lungorna på annat sätt.  Förekomst av KOL av måttlig eller svår grad utgör hinder för tjänstgöring. Däremot preklinisk KOL eller lindrig KOL behöver inte alltid utgöra hinder, det får avgöras vid en individuell bedömning. En person som redan tidigare har astma löper stor risk att utveckla astmaanfall vid kontakt med allergiframkallande kemiska produkter på grund av den hyperreaktivitet i bronkerna som astman för med sig.


Rökning ger enligt vissa studier ökad risk för IgE-medierad astma mot yrkesallergen.


Mätvärden och undersökningar

Spirometri och PEF

Spirometrin bör omfatta bestämning av vitalkapacitet (VC), alternativt funktionell vitalkapacitet (FVC) samt forcerad exspiratorisk volym under en sekund (FEV 1,0). 

 

Vid astma med bronkobstruktion är såväl VC/FVC och FEV1 vara sänkt (”hängmatteutseende” på spirometrikurvan), men eftersom obstruktionen kommer och går kan astmatiker 

i många fall ha helt normalt resultat vid undersökningen. Man kan försöka fånga eventuell variation i lungfunktionen genom upprepade mätningar av PEF under 2 till 3 veckor, morgon och kväll samt före och efter beta-2-stimulerare. Mätningen kan avslöja dygnsvariationer - variabilitet, t ex ”morning dippers”. Beräkning av variabilitet görs genom att ta (högsta värdet - lägsta värdet) x 100 dividerat med medelvärdet. En variabilitet över mätperioden på minst 20 % stödjer astmadiagnosen. Ett negativt resultat utesluter inte astma. Man kan annars utföra ett reversibilitetstest med hjälp av beta-2-stimulerare, t ex 0,8 mg salbutamol (Ventoline). Om man uppmäter >12 % reversibilitet av FEV1 och minst 200 ml talar det för astma. Reversibilitetstest kan även utföras med PEF (minst 60 L/min).

 

En kvot FEV1/FVC(eller VC) < 0,7, utan normalisering av kvoten efter bronkdilaterande behandling innebär definitionsmässigt att deltagaren lider av Kronsikt Obstruktiv Lungfunktion (KOL). 

 

Det är viktigt att särskilt beakta förändringar i lungfunktionen i förhållande till tidigare undersökningar, även om individen fortfarande ligger inom ”normalintervallet”. Det finns i Plustoo därför möjlighet att fylla i tidigare spirometriresultat. 


Yrkesastma och sambandsbedömning

Yrkesastma är den numera vanligaste yrkesrelaterade lungsjukdomar och omkring 15 % av astma med debut i vuxen ålder orsakas av yrket. Sjukdomen innebär en kronisk inflammation i luftvägarna med variabel bronkkonstriktion och/eller bronkiell hyperreaktivitet, vilken orsakas av en specifik arbetsmiljö och inte beror på faktorer utanför arbetsplatsen. Yrkesastma kan orsakas av såväl IgE-medierad allergi som hitintills okända immunologiska mekanismer (såsom vid isocyanatastma). Kännetecknande är att symptomen är arbetsrelaterade på något sätt. Om man redan har astma, som försämras av faktorer i en viss arbetsmiljö, brukar man tala om sekundär yrkesastma.  

En operationell definition på yrkesorsakad astma lämplig för diagnostik lyder: 

  1. Säkerställd astma
    och
  2. Exponering i arbetsmiljön för ämne, process eller miljö som är känd för att orsaka astma eller kraftigt försämra redan existerande astmasjukdom
    och
  3. Tidssamband mellan astmasjukdom och arbete, vilket innebär minst ett av följande:
    - tidssamband mellan astmasymtom och arbete
    eller
    - signifikanta förändringar av FEV1 eller PEF tidsrelaterade till arbete
    eller
    - signifikant förändring av den bronkiella reaktiviteten mätt med metakolin eller histamin
    eller
     - debut av astma i omedelbar anslutning (inom 24 timmar) efter kraftig exponering för luftvägsirriterande ämne

 

Det finns många ämnen i arbetsmiljön som kan ge upphov till yrkesastma. 

I Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete finns följande lista, som dock inte är komplett:

I anamnesen finns olika reaktionsmönster att lyssna efter.

Symptom kan komma omedelbart efter exponering, men ibland är de fördröjda och kommer först efter några timmar, eller en kombination av de båda. Isocyanater är kända för att kunna ge upprepade nattliga besvär.

Andra viktiga frågor är symptomdebutens relation till arbetet (Nytt arbete? Nytt arbetsmoment? Nya material?), relation till ledigheter (förbättring under helger och längre ledigheter och åter besvär vid återgång i arbetet?), årstidsvariationer (sämre vintertid (mindre ventilation, kyla) eller sommartid (pollen)?), drabbade kollegor? Konkurrerande faktorer måste ju också beaktas, t ex husdjur och fritidsaktiviteter. Det är också viktigt att göra en bedömning av om exponeringen kan ha varit tillräcklig för att orsaka besvär och här kan kontakt med en arbets- och miljömedicinsk klinik vara en bra hjälp.

Vid den kliniska undersökningen kan man höra rhonki på lungorna och PEF-värde eller spirometri kan vittna om sänkt lungfunktion. Pricktest eller blodprov kan visa IgE-medierad allergi, men ett negativt test utesluter inte yrkesastma. Om man har stark misstanke om astma, men spirometrin är normal finns en del tester för att påvisa hyperreaktivitet (metakolintest). Om det är positivt stärker det misstankarna om yrkesastma. Se vidare Internetmedicin ”Astma, yrkesrelaterad”.