Vibrationer - Läkarstöd bedömning

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

• Syfte, bakgrund och beskrivning (öppnas i ny flik)
• Vad ska läkarundersökningen innehålla
  • Förutsättningar för en bra läkarbedömning
• Checklista - Läkarbesöket
• Anamnes
• Klinisk undersökning
• Provtagning
• Övriga undersökningar
• Diagnostik
• Behandling och rådgivning
• Sambandsbedömning
• Diagnos, exponerings- och sambandskod
• Samtycke
• Läkares anmälan av sjukdom
• Intervall medicinska kontroller

Vad ska läkarundersökningen innehålla

Förutsättningar för en bra läkarbedömning

För att utföra medicinska kontroller vid vibrationer, står i föreskriften att läkaren som utför kontrollerna bör ha god kunskap om 

1) vad arbetsmiljöarbete innebär 

2) om arbetstagarens exponering och arbetsförhållanden 

3) klinisk kompetens att undersöka och utreda vibrationsrelaterade besvär.

För att kunna uppfylla de första två kraven kan man som läkare ställa krav på att få information om den aktuella arbetsplatsen och helst har fått besöka den, för att skapa sig en uppfattning om hur den aktuella fysiska, organisatoriska och sociala arbetsmiljön är beskaffad och arbetsgivarens mognadsgrad i arbetsmiljöarbetet. Det görs helst tillsammans med ett team med exempelvis företagssköterska, arbetsmiljöingenjör och ergonom.

Föreskriften säger också att den medicinska kontrollen ska innefatta en sambandsbedömning
”I en beställning av medicinska kontroller ska ingå att den som utför den medicinska kontrollen ska bedöma om det i kontrollen framkommer teck­en på samband mellan ohälsa – generellt eller individuellt – och faktorer i ar­betsmiljön, och om möjligt föreslå åtgärder.” (13 § FS 2019:3).
För att göra en sådan bedömning av sambandet krävs att man har en del kunskap kring vibrationer och dess skadeverkningar.

Checklista - Läkarbesöket

Här nedan följer tips och råd utifrån fynd i anamnes och status och hur dessa kan bedömas.

Anamnes

Som stöd till anamnesupptagandet har deltagaren innan besöket fyllt i en hälsodeklaration. Du kan se svaren och en sammanfattning på Plustoo.com. Här följer en guide med tips och råd kring de olika delarna i den medicinska kontrollen.

Frågor om:

1. Tidigare medicinsk kontroll
   Notera särskilt vibrationer, buller och metaller, vilka vittnar om att man varit exponerad för faktorer som kan samverka avseende uppkomst av symptom i nerver och kärl.
   
   
2. Exponering för vibrationer
   För att kunna göra en bra sambandsbedömning är det bra att få deltagarens egen beskrivning av hur mycket man exponerats för vibrerande verktyg på arbetet respektive på fritiden. Det ska sedan vägas samman med arbetsgivarens riskbedömning för att skapa en sammanvägd uppfattning om hur stor exponeringen varit (om det inte finns tillgång till mer exakt mätning).
   
   
3. Aktuella besvär
   
   Vita fingrar – sekundärt Raynauds fenomen
   Ett eller flera fingrar anfallsvis vita med skarp avgränsning. Ovanligt att tummen drabbas. Vid anfallen nedsatt känsel och finmotorik. När kärlkrampen släpper upplevs det ofta obehagligt och smärtsamt, vilket också det försvårar arbetet. Drabbar ofta ena (mest exponerade) handen, medan primär Raynaud oftast är bilateral.
   
   Neurosensoriska symptom
   Vibrationer kan skada nervstrukturer på olika sätt, från fingerhudens känsliga receptorer till perifera nerver (”fintråds och grovtrådsneuropati”) och grövre nervstammar (entrapment, särskilt vanligt medianus). Ger initialt oftast sk positiva symptom (smärta, krypningar, pirrningar), förändrad upplevelse av smärta, värme, kyla respektive vibrationer och försämrad finmotorik. Inte ovanligt att vakna nattetid med besvär. Sk negativa symptom (bortfall av funktion såsom nedsatt känslighet, kraft och motorik) kommer ofta senare i förloppet.
   
   Karpaltunnelsyndrom
   Om medianusnerven kommer i kläm upplevs nedsatt känsel i tumme, pekfinger, långfinger och halva ringfingret. Även motoriska impulser till tummen kan drabbas. Typiskt är att symptomen kommer ffa nattetid.
   
   Besvär rörelseapparaten
   Vibrationer kan ge degenerativa förändringar (osteoartriter, artroser, osteokondolyter, cystor, vakuoler, osteoporos) i finger- och handledsben. Framförallt lågfrekventa stötar från slående maskiner som verkar ge upphov till det, inte högfrekventa verktyg som motorsågar eller slipmaskiner. Vibrationers inverkan på muskulaturen mer osäker, men har beskrivits.
   
   Helkroppsvibrationer
   Symptom beror på frekvensen av vibrationerna. Låga frekvenser verkar vara tröttande och påverka koncentrationsförmåga och reaktionstid. Ju högre frekvens desto mer blir upplevelsen lokaliserad till kontaktytan. Det gör att symptomen vid helkroppsvibrationer spänner över stort spektrum, från icke specifika såsom rörelsesjuka, trötthet, yrsel, illamående, huvudvärk, svettningar, synstörningar till mer specifika såsom belastningsskador på skelett, leder, ligament och muskulatur i ländrygg. Vibrationsexponering i sittande ställning kan ge bestående skador såsom parestesier i benen. Även magbesvär verkar ha samband med helkroppsvibrationer.
   
   
4. Bakomliggande sjukdomar (diabetes, sköldkörtelsjukdom, nervsjukdom, reumatologisk sjukdom, migrän)
   Medicinska tillstånd, som kan ge ökad risk för nerv- eller kärlsjukdom efterfrågas, eftersom det kan ha betydelse för vilka råd man ger deltagaren och också för sambandsbedömningen.
   
   
5. Läkemedel
   Olika läkemedel kan påverka nerv- eller kärlfunktion. Betablockad är en vanlig orsak till Raynauds syndrom t ex.
   
   
6. Bruk av nikotin och alkohol
   Nikotin ökar risk för kärlsammandragning. Alkoholöverkonsumtion kan ge polyneuropati (drabbar då vanligen också fötter). 

Klinisk undersökning

I Plustoo finns stöd för den kliniska undersökningen, som syftar till att hitta tidiga tecken till nerv- och/eller kärlskador samt dess orsaker. Vid behov av en fördjupad medicinsk bedömning finns detaljerad beskrivning på Internetmedicin.

Provtagning

I föreskriften ställs inga krav på blodprovstagning, men man kan överväga att screena för diabetes och sköldkörtelsjukdom redan vid inledande besöket.

Vid fördjupad undersökning rekommenderas utvidgad provtagning för differentialdiagnostiska överväganden:

• SR, CRP
• Blodstatus (Hb, Hct)
• P-glukos
• S-B12, S-folsyra
• Homocystein
• Tyreoideaprover
• Ev S-CDT (alkoholanamnes)

Övriga undersökningar

Vita fingrar
Anamnesen brukar vara tydlig, men om en objektiv undersökning behövs kan bestämning av systoliskt fingerblodtryck vid köldprovokation utföras (”Critical opening pressure”, COP).

Neurosensorisk skada

För att få en objektiv uppfattning om fintrådsneuropati görs ju olika tester vid den kliniska undersökningen. Utöver det kan perceptionströskeltest utföras (temperatur- och vibrationströsklar). Vibrametri där man mäter vibrationströsklar är en metod för att hitta tecken på fintrådsneuropati redan innan subjektiva besvär uppstått. Det finns utrustning för att testa vibrationströsklar med en särskild apparatur Vibrosense®, som kan användas på företagshälsan. Man kan också remittera till vissa neurofysiologiska kliniker för bestämning av vibrations- och temperaturtrösklar.

Karpaltunnelsyndom

Remiss för neurofysiologiska test (ENG, EMG) kan utgöra värdefullt stöd i diagnostiken.

Diagnostik

Vita fingrar 

Besvärsbilden vid vita fingrar brukar vara tydlig, men det kan finnas andra orsaker än vibrationer till vita fingrar/Raynauds syndrom (och ger också ökad känslighet för att utveckla kärlskada av vibrationer):

• farmaka
   (betablockad, medel mot kärlkramp, migränmedicinering, ergotamin, klonidin, metysergid, bleomycin, vinblastin, litium, metylamfetamin)
• nervsjukdomar
   (TOS – Thoracic outlet syndrome, polio, nervkompressioner).
• autoimmuna sjukdomar
   (primär Raynaud, RA, CRESTsyndrom, SLE, MCTD, Sjögrens syndrom, tyreoidit, primär biliär cirros)
• rheologiska förändringar
   ( makroglobulinemi, polycytemi, kryoglobulinemi, kryofibrinogenemi, köldagglutininemi efter Mycoplasma infektion, anemi, leukemi)
• vaskuliter
   (polyarteristis nodosa, polymyosit, dermatomyosit, trombangitis obliterans, polymyalgia rheumatica arterica)
• kemiska yrkesexponeringar
   (bly, polyvinylklorid, arsenik)
• kärlobstruktiva resp kärlskadande sjukdomar
   (artereoskleros, trombos, halsvinkelsyndrom, hypothenart hammarsyndrom, köld- och värmeskador) och

Ökad risk för att utveckla vita fingrar ses vid migrän och exceptionellt lågt blodtryck samt nyttjande av nikotininnehållande produkter.

Neurosensorisk skada

Polyneuropati ger samma bild oavsett orsak, men neuropati i övre extremitet kan särskiljas från generell poyneuropati genom frånvaro av engagemang i nedre extremitet (även om vissa cytostatika kan ge polyneuropati med övre extremitet som predilektionsställe). De vanligaste bakomliggande orsakerna till perifer polyneuropati hänförs till diabetes, behandlad malign cancersjukdom, och överkonsumtion av alkohol. Rhizopati (rotpåverkan), eller mononeuropati (enstaka perifer nervpåverkan) i övre extremitet (entrapment av n. radialis vid överarm eller armbåge, n. ulnaris och n. medianus vid armbåge eller handled) kan ge symptom som vid HAVS-neurosensoriska skador. En befintlig polyneuropati (oavsett orsak) kan göra individen särskilt känslig och förvärras av samtidig vibrationsexponering.

Behandling och rådgivning

Som utförare av medicinsk kontroll har man skyldighet att informera och ge råd om t ex minskad eller upphörd exponering. Om den enskilde personen vägrar att sådan information delges arbetsgivaren kan man som utförare inte göra mycket annat än att, om det går på ett sätt som säkerställer sekretess, meddela arbetsgivaren att det i gruppen finns de som inte borde exponeras alls för vibrationer. Om en arbetstagare, mot såväl läkares som arbetsgivare väljer att fortsätta arbeta kan det möjligen bli en fråga mellan arbetsgivare och arbetstagare, men som utförare av medicinska kontroller har man inga arbetsrättsliga verktyg att tillgå. Det man kan göra är att erbjuda kortare intervall till nästa medicinska kontroll.

Förslag till flödesschema

Vita fingrar
Vid symtom med vita fingrar bör patienten rekommenderas att sluta röka och/eller snusa helt. Eventuell pågående behandling med betablockerare omprövas. Kalciumblockeraren nifedipin (Adalat) 5-10 mg kan ges ca 30 minuter före köldexposition. Eventuellt kan även 1%-ig nitroglycerinkräm förskrivas som ex tempore-beredning.

Om deltagaren har en kärlskada som innebär att man får anfall engagerande den distala och mediala falangen på ett eller flera fingrar bör denne inte längre exponeras för vibrationer.   Om exponeringen fortskrider kan tillståndet utveckla sig och bli så allvarligt att personen får svårt att upprätthålla en meningsfull sysselsättning både vid arbete och fritid. Vita fingrar kan således leda till en sänkt livskvalité. Om exponeringen avbryts minskar besvären, även om det kan ta år innan förbättring märks.

Neurosensoriska besvär
Om deltagaren har en nervskada som innebär tätt återkommande eller konstanta domningar och försämrad känselförmåga med patologiskt monofilament, temperatur- eller vibrationssinne bör deltagaren inte exponeras mer för vibrationer. Besvärsutvecklingen tilltar vanligen vid fortsatt exponering och kan bli påtaglig. En relativt måttlig neurosensorisk funktionsnedsättning kan leda till betydande reduktion till fullgod finmotorik. Man får svårt att hantera enkla och vardagliga sysslor, som att knäppa knappar, plocka upp föremål, skilja varmt från kallt osv. Det har beskrivits som att handen blir ”blind”, vilket i många fall upplevs än mer handikappande än vita fingrar.

Undantag

Undantag från ”exponeringsförbud” kan göras för en äldre arbetare som trivs väl på sin arbetsplats och som kan ha svårt att få något annat arbete. Vibrationsexponeringen måste då minskas till under 1 m/s², en nivå vid vilken risken för ökad skada är begränsad. Man måste också kallas för tätare kontroller.

Karpaltunnelsyndrom

Ska bedömas för ev kirurgiskt ingrepp hos handkirurg eller ortoped. Viktigt dock att man också minskar exponeringen som lett till problemet, vilket oftast är tryck och kraftiga stötar från slående handhållna maskiner.

Beslut om förkortat intervall

Om en deltagare har besvär, men helt normal klinisk undersökning eller om deltagaren har sjukdomar som kan ge en ökad känslighet, t ex migrän, kan det vare en idé att ha ett kortare intervall till nästa undersökning, särskilt om man inte varit exponerad under så lång tid. Detsamma gäller om någon väljer att fortsätta exponeras trots besvär.

Anmälan av arbetsskada

Uppmana deltagaren att anmäla arbetsskada, se AFA:s hemsida för tillvägagångssätt. Vibrationsskada finns med på ILO-förteckningen över godkända arbetssjukdomar och ersättning kan ges till den som har nedsatta inkomster om besvären finns kvar i minst 180 dagar efter dagen då sjukdomen visade sig. Det är därför viktigt att anmäla besvären så fort de uppkommer. Vid arbetssjukdom kan man få ersättning för vissa kostnader, ersättning för medicinsk invaliditet och vid varaktig arbetsoförmåga kan man få ersättning för inkomstförlust. 

Sambandsbedömning

Enligt 13 § i AFS 2019:3 ska det i en beställning av medicinska kontroller ingå att den som utför den medicinska kontrollen ska bedöma om det i kontrollen framkommer teck­en på samband mellan ohälsa – generellt eller individuellt – och faktorer i ar­betsmiljön, och om möjligt föreslå åtgärder. I bilagorna som beskriver utförandet av medicinska kontroller framgår att vid läkarundersökningen ska en bedömning göras avseende sambandet mellan eventuella besvär och arbetstagarens aktuella arbetssituation.

Det är inte alltid så enkelt och handlar om att lägga pussel, för att landa i den mest sannolika slutsatsen. Sambandbedömningen är, utöver försäkringsmedicinska aspekter, också viktigt ur ett kliniskt perspektiv, för att kunna ge arbetsgivaren en bild av huruvida riskbedömningen behöver revideras och åtgärder vidtas på arbetsplatsen. Det är bakgrunden till att det föreskriften framgår så tydligt att arbetsgivaren är skyldig att beställa en sambandsbedömning och att läkaren är skyldig att göra en sådan.

Diagnostiska överväganden

Först behöver man göra en bedömning av vilken diagnos som troligen föreligger. I Arbete och Hälsa beskriver Tohr Nilsson att vibrationsexponering med hög grad av sannolikhet kan ge ”vita fingrar”, och neuropati (diffus neuropati, karpaltunnelsyndrom) om övervägande skäl talar för det (det vill säga att det inte finns andra konkurrerande orsaksfaktorer, vilket måste övervägas i varje enskilt fall. Vad gäller artros i hand- och akromioklavikulärled kan det också finnas ett orsakssamband, om det har förelegat arbete med kraftig exponering av stötformad vibration. Det finns också stöd för att dupuytrens kontraktur kan orsakas av vibrationer efter övervägande i det enskilda fallet. Det finns också andra sjukdomstillstånd som kan ge extra sårbarhet (se ovan), som man kan behöva ta hänsyn till i sin återrapportering till arbetsgivaren (det finns orsaker i individuella fallet, som inte kan antas finnas hos största delen av arbetsgruppen).

Tillräcklig exponering och tidsamband

Man behöver också skaffa sig en uppfattning om vilka exponeringar som funnits och huruvida de funnits på fritiden, vid tidigare arbetsplatser eller den nuvarande arbetsplatsen. Det finns stora individuella skillnader hur mycket man behöver exponeras för vibrationer innan skador uppstår och det samvarierar också med belastningsergonomiska faktorer, såsom arbete som kräver stor kraft/kraftgrepp, repetitivt arbete, ogynnsam lokal tryckbelastning samt olika kombinationer av dessa faktorer. Det finns också konstaterat samband mellan vibrationsskada och bullerskada, där det ena verkar innebära större känslighet för det andra.

Nästa pusselbit är att klarlägga klarlägga tidssambandet mellan besvär och vibrationsexponering. När började man få besvär? Vilka besvär kom först? Hur mycket hade man varit exponerad då?

Neurologiska och vaskulära symptom uppkomma oberoende av varandra, var för sig eller tillsammans. Det finns det som tyder på att nervskador kan uppträda tidigare än kärlskador, men när kärlskador uppträder, verkar de utvecklas snabbare. Karpaltunnelsyndrom kan uppkomma efter mycket kort tids exponering för arbete med vibrerande maskiner (dagar) medan bestående fin- och grovtrådsneuropati kräver längre tids exponering, även om det saknas underlag för att sätta en säker nedre tidsgräns för uppkomst av nervskada. Studier visar att om man exponeras för höga (daglig exponering för dubbla gränsvärdet) av vibrationer kommer 10% utveckla neurosensorisk skada efter i snitt 2 år och 10% Raynauds syndrom efter 6 år. Vid stötformade vibrationer är tidssambanden mer osäkra. I ett försäkringsmedicinskt perspektiv krävs utifrån svensk praxis att vita fingrar kopplat till vibrationsexponering skall debutera ej tidigare än inom en par månader från exponeringsdebut till senast ca ett år efter upphörd exponering. Det vanligaste är att besvären till en början kommer i samband med vibrationsexponeringen, eller precis efteråt. Efter ett tag utvecklas besvären till att också komma på fritiden. Är fallet det omvända, att man haft besvär även tidigare kan det handla om ett försämringstillstånd.

Remiss till arbets- och miljömedicinsk klinik

Om sambandsbedömningen är svår kan det av försäkringsmedicinska aspekter vara på sin plats med en remiss till en arbets- och miljömedicinsk klinik.

Diagnos, exponerings- och sambandskod

Det finns alltför lite kunskap om vilka exponeringar som ger vilka besvär, hur säker man kan vara på olika samband och vad som händer vid fortsatt exponering. Delvis beror det på att vi inom företagshälsan historiskt varit alltför dåliga på att på ett systematiskt sätt sammanställa resultat från medicinska kontroller. HPI vill möjliggöra förändring och bidra till att lägga grunden för kvalitetsregister. Det utgör också ett bra underlag vid återkopplingen till arbetsgivaren att återkoppla vilka diagnoser som ses mest av resp vilka exponeringar och hur säker man kan vara på sambandet. Vi ber er därför att lägga några extra minuter på att fylla i diagnos-, exponerings- och sambandskod.

Lathund för de vanligaste diagnoserna finns i anslutning till diagnosrutan vid respektive medicinsk kontroll, liksom till olika exponeringar och guide till att ange hur säker man känner sig på sambandet.

Samtycke

I 13 § AFS 2019:3 framgår att arbetsgivaren ska få ta del av läkarens bedömning (inkl tjänstbarhetsintyg om sådant utfärdats) och resultat som ligger till grund för bedömningen, i en form som kan användas för det fortsatta syste­matiska arbetsmiljöarbetet och arbetsanpassningen, i den mån sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det. För att förtydliga och dokumentera att det finns ett samtycke finns det i utlåtandet, i anslutning till kommentarrutan, en kryssruta, där läkaren måste fylla i att samtycket inhämtats. Om man vill ha individens signatur måste det i dagsläget inhämtas fysiskt och scannas in i journal.

Läkares anmälan av sjukdom

En Läkare ska till arbetsmiljöverket anmäla sjukdomar som kan ha samband med arbetet och är av intresse från arbetsmiljösynpunkt. Av intresse är sjukdomar, symptom eller besvär

1. där sambandet med arbetet är nytt, oväntat eller sällsynt,
2. som har drabbat många personer i en viss typ av arbete – fler än förväntat i denna typ av arbete eller på ett visst arbetsställe,
3. som ökar i frekvens över tid,
4. där sambandet kan misstänkas bero på exponering för carcinogena eller mutagena ämnen, och
5. som är tecken på dåliga arbetsförhållanden eller bristande rutiner för ar­betsanpassning och rehabilitering. 

Intervall medicinska kontroller

24 § Medicinska kontroller ska anordnas så att de genomförs innan arbetet börjar och sedan vart 3 år.

Om en arbetstagare upplever besvär, nya eller förvärrade, som skulle kunna bero på vibrationerna, ska en medicinsk kontroll anordnas och genomföras inom 1 månad.